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Qu’est-ce que la réforme 100% santé ?

À partir du 1er janvier 2020, toutes les personnes couvertes par un contrat complémentaire santé responsable vont, de facto, accéder aux offres 100 % santé qui vont se déployer. Certains équipements optiques, certaines prothèses dentaires et certaines aides auditives, dispositifs coûteux, peu ou mal remboursés, vont ainsi être pris en charge à 100 %, c’est-à-dire sans aucun reste à charge pour les patients, par l’Assurance maladie d’une part et par les assureurs santé d’autre part. Cette avancée sociale va bénéficier aux salariés couverts dans le cadre de leur entreprise par un contrat de groupe obligatoire, aux personnes qui peuvent accéder à la nouvelle Complémentaire santé solidaire (CSS) de par leurs faibles niveaux de ressources, et à tous les souscripteurs d’un contrat santé individuel et responsable.

Or, et c’est une différence majeure par rapport aux salariés ou aux bénéficiaires de la CCS, les souscripteurs d’un contrat individuel ont toute latitude pour agir sur leur contrat. Il en va ainsi des seniors, mais aussi des indépendants, des professionnels libéraux et, entre autres, des micro-entrepreneurs. Autrement dit, ils peuvent réviser leurs garanties, à la hausse ou à la baisse, en fonction de leurs besoins de santé ou du budget qu’ils peuvent y consacrer. D’où la question bien légitime à se poser : à l’aune du 100 % santé et de ses prestations gratuites, ne faut-il pas baisser le niveau général de ses garanties, ou celui de ses options ou de ses « renforts » si le contrat en comporte, afin de réaliser de substantielles économies ? La réponse appelle plusieurs éléments.

1ER JANVIER 2020

Optique médicale

Mise en place de deux catégories d’équipements :

la classe A, qui correspond à la gamme du « 100 % santé », sans reste à charge, avec un prix de vente plafonné pour les montures (30 € maximum) et pour les verres traitant toutes les corrections visuelles. Toujours dans le cadre de cette offre sans reste à charge, l’amincissement des verres, leur durcissement (pour éviter les rayures) et un traitement antireflet sont également prévus ; la classe B, qui comprend les verres et montures dont les prix de vente restent entièrement libres. Le remboursement maximal de la monture accordé par les contrats complémentaires santé responsables est abaissé de 150 à 100 €.

  1. Possibilité pour chaque assuré de choisir un équipement mixte, comportant une monture de classe B et des verres de classe A ou vice-versa, avec une prise en charge intégrale pour les éléments de classe A, et une prise en charge dans la limite des plafonds prévus par le contrat de complémentaire santé responsable pour l’ensemble des autres éléments de l’équipement.
  2. Maintien de la réglementation prévoyant l’acquisition d’un équipement optique tous les 2 ans pour les assurés de 16 ans ou plus, et tous les ans pour les mineurs de moins de 16 ans.
  3. Obligation pour les opticiens de présenter un devis normalisé. Celui-ci devra comporter au moins une offre avec un équipement de classe A (annexe II de l’arrêté du 29 août 2019, publié au Journal officiel le 6 septembre 2019). Même si la prise en charge des lentilles correctrices est exclue de la réforme du 100 % santé, les opticiens ont l’obligation de délivrer un devis normalisé préalable à tout achat.

Prothèses dentaires

Apparition de trois paniers de soins distincts :

le panier 100 % santé, qui va être intégralement remboursé ; le panier aux tarifs maîtrisés, qui comportera des équipements dont les prix ne peuvent dépasser certains plafonds préalablement définis au sein de la convention nationale passée entre l’Assurance maladie et les représentants des chirurgiens-dentistes ; le panier libre, qui comportera des équipements dont le prix continuera à être librement fixé par les chirurgiens-dentistes (implants dentaires notamment).

  1. Mise en place effective du reste à charge zéro pour certaines couronnes dentaires inclues dans le panier du 100 % santé : couronnes en céramique monolithique et céramo-métalliques (sur incisives, canines et premières prémolaires) ; couronnes en céramique monolithique zircone (sur incisives et canines) et couronnes métalliques pour les autres dents.
  2. Mise en place effective du reste à charge zéro pour les bridges céramo-métalliques (sur incisives) ainsi que pour les bridges full zircone et métalliques (toutes dents confondues).

Aides auditives

Maintien de la catégorisation des aides auditives en deux paniers de soins :

la catégorie I, qui correspond à l’offre 100 % santé et qui inclut tous types d’aides auditives (contour d’oreille classique…), avec différents canaux de réglage, différentes fonctionnalités (système anti-acouphène…) et différentes garanties associées (période d’essai de 30 jours minimum avant l’achat définitif…) ; la catégorie II, qui correspond aux équipements autres que ceux du 100 % santé, dont les prix sont librement définis par les audioprothésistes.

  1. Maintien du plafonnement de tarif des aides auditives répertoriées dans le panier 100 % santé, avec une baisse de 200 € en moyenne pour chaque aide auditive et, en parallèle, une revalorisation supplémentaire de la base de remboursement de la Sécurité sociale de 50 € (une baisse du tarif de l’aide auditive et une revalorisation de la base de remboursement de la Sécurité sociale ont déjà eu lieu en janvier 2019).
  2. Mise en place effective du reste à charge zéro pour les aides auditives référencées dans la catégorie I du 100 % santé, pour les seules personnes bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C et ex-titulaires d’un contrat ACS). Les actuels bénéficiaires de la CMU-C bénéficient d’une telle prise en charge depuis le 1er janvier 2019. Les bénéficiaires de l’ACS en bénéficieront au moment de leur passage à la Complémentaire santé solidaire à partir du 1er novembre 2019.
  3. Obligation pour les audioprothésistes de présenter un devis normalisé. Celui-ci devra comporter au moins une offre avec un équipement de catégorie I (annexe I de l’arrêté du 29 août 2019).

1ER JANVIER 2021

Prothèses dentaires

Remboursement total des prothèses amovibles (dentiers à base résine) référencées dans le panier 100 % santé.

Aides auditives

  1. Remboursement intégral des aides auditives référencées dans le panier du 100 % santé (ou catégorie I). Prise en charge d’un équipement par oreille tous les 4 ans.
  2. Plafonnement de la prise en charge totale et conjointe (Sécurité sociale + contrats complémentaires santé responsables) des aides auditives non référencées dans le panier 100 % santé à 1 700 € par oreille.

Chaque panier est composé d’une sélection de soins et équipements de qualité qui correspondent aux besoins essentiels des assurés en matière de santé :

pour le panier optique : une sélection de verres et de montures ; pour le panier dentaire : une sélection de bridges et de couronnes ; pour le panier audiologie : une sélection d’aides auditives. Pour être remboursé intégralement au titre du 100% santé, vous devrez donc choisir des soins ou équipements proposés dans ces 3 paniers.

Les limites au 100% santé

En premier lieu, il est important de faire la différence entre ce qui ressort du champ d’application de la réforme et ce qui en est exclu. En effet, aussi pertinente et utile socialement soit-elle, la réforme du 100 % santé porte sur certains équipements bien définis, pas sur toute la gamme des soins. Ainsi, les personnes attentives au poste hospitalisation ou aux consultations avec dépassements d’honoraires, par exemple, qui ont fait le choix d’un certain niveau de garanties pour avoir un reste à charge le moins contraignant possible ou même nul, n’ont pas intérêt à réviser à la baisse le niveau actuel de leur contrat ou de leurs options. En effet, pour ces postes de soins comme pour beaucoup d’autres (actes paramédicaux, médicaments, cure thermale…), la réforme du 100 % santé ne change rien.

Ensuite, il convient de bien comprendre ce que représentent vraiment les offres 100 % santé, autrement dit, quels sont les équipements éligibles et, dans une certaine mesure, s’il est opportun de les choisir systématiquement. Mais d’ajouter aussitôt : « Est-on sûr d’accepter les montures et les verres 100 % santé, dont les caractéristiques esthétiques et techniques seront extrêmement cadrées ? » Dans ce même esprit, chacun doit se poser la question de savoir s’il est ou non d’accord avec la pose de couronnes métalliques, et non de couronnes céramo-métalliques, sur des dents autres que celles du sourire, tel que le prévoit la réforme ? Une chose est sûre : même s’ils ne sont pas décriés côté qualité, les caractéristiques de ces équipements gratuits (matériaux, technologies et emplacement des dents) ne feront pas forcément l’unanimité.

Enfin, il est nécessaire de prendre en compte le niveau de garanties auquel on a souscrit. Pour les personnes qui disposent de contrats peu chers ou contrats d’entrée de gamme généralement peu couvrants, l’apparition des offres 100 % santé va venir, c’est fort probable, enrayer la spirale du renoncement aux soins (c’est toute l’ambition de cette réforme) ou combler des manques : inutile dans ce cas de changer quoi que ce soit.

À l’inverse, les personnes ayant opté pour des contrats haut de gamme afin d’atteindre des niveaux de remboursement élevés, et qui payent cher leur contrat santé, peuvent avoir intérêt à le revisiter si elles adhèrent aux modalités des offres 100 % santé. Demain, à la faveur du 100 % santé, dont le volet audio suscite l’unanimité chez les professionnels de santé, il devient clairement inutile de conserver un haut niveau de garanties si ce dernier a précisément été souscrit pour capter de forts remboursements sur cet équipement.

Comment le client va modifier son niveau de garanties ?

En attendant l’entrée en vigueur de la résiliation à tout moment des contrats complémentaires santé, sans frais ni pénalités, prévue pour la fin 2020, revisiter son niveau de garanties à la baisse (ou à la hausse…) suppose d’être un tantinet vigilant. En effet, cette opération ne peut généralement se faire qu’à la date d’échéance du contrat, en respectant un délai de 2 mois avant cette date et par lettre recommandée avec accusé de réception. De plus en plus d’assureurs acceptent soit une modification des garanties en cours d’année, soit la prise d’options ou de renforts supérieurs : un avenant au contrat initial, avec édition d’une nouvelle grille de tarif, est alors établi. Les nouvelles garanties souscrites font souvent l’objet de délais de carence : elles ne s’appliquent donc pas du jour au lendemain, mais au terme de quelques mois.

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