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Complémentaire santé : Qu’est ce qu’un contrat responsable ?

Pour compléter les prestations de l’Assurance Maladie, les assureurs, les mutuelles et les institutions de prévoyance proposent des contrats d’assurance complémentaire santé. Les garanties de remboursement varient selon les contrats (de la prise en charge du seul ticket modérateur jusqu’au remboursement partiel ou total des frais laissés à la charge de l’assuré).


L’assurance complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel, soit à titre collectif en adhérant à un groupe par l’intermédiaire de l’employeur ou d’associations (professionnelles ou non).


A. Le marché des complémentaires santé


Selon les chiffres 2017 de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), le marché (contrats individuels et collectifs) est largement dominé par les mutuelles (51 % de parts de marché), devant les sociétés d’assurances (31 %) et les institutions de prévoyance (18 %). La généralisation de la complémentaire santé pour les salariés depuis le 1er janvier 2016 va progressivement redistribuer progressivement les parts de marché dans les prochaines années.

B. Caractéristiques des contrats solidaires et responsables


La notion de contrat solidaire et responsable a été introduite par la réforme de 2004. L’objectif de ces contrats de complémentaire santé est double, puisqu’il tend à la fois à responsabiliser les assurés et à impliquer les différents acteurs de la santé.


B.1 – Contrat solidaire et responsable

Un contrat responsable ne doit pas rembourser les pénalités en cas de non- respect du parcours de soins, ni la participation forfaitaire de 1 €, ni la franchise médicale. La prise en charge des équipements d’optique et d’audiologie autres que 100 % santé est plafonnée.

Un contrat solidaire est un contrat sans questionnaire médical et dont les cotisations n’évoluent pas en fonction de l’état de santé des assurés. Un contrat solidaire et responsable doit respecter des garanties minimales en cas de respect du parcours de soins :

  • Remboursement du ticket modérateur pour tous les actes pris en charge par l’Assurance Maladie (sauf pour les médicaments remboursés à 30 % ou 15 %, l’homéopathie et les cures thermales) ;
  • Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
  • Dépassement d’honoraires des médecins de secteur 2 signataires de l’OPTAM ;
  • Prise en charge de l’intégralité du reste à charge sur les paniers 100 % santé.


En contrepartie de ces caractéristiques, ce contrat est soumis à une taxe sur les conventions d’assurance fixée à 13,27 %.


B.2 – Contrat non responsable


C’est un contrat qui rembourse les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins, ainsi que la participation forfaitaire de 1 € et la franchise médicale. Il peut soumettre les assurés à un questionnaire de santé.


L’État ne peut pas interdire les contrats qui remboursent tout et imposent des formalités médicales, mais il peut mettre en place une fiscalité dissuasive. C’est pourquoi ce contrat est soumis à une taxe de 20,27 % (au lieu de 13,27 % pour les contrats responsables et solidaires). En conséquence, il existe peu de contrats non responsables sur le marché (environ 5 %).

C. L’ANI du 11 janvier 2013


La loi pour la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 prévoit une couverture minimale pour tous les salariés depuis le 1er janvier 2016. Elle fait suite à l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013.

Tous les employeurs ont l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective, responsable et solidaire. L’entreprise doit prendre en charge au minimum 50 % de la cotisation, l’autre part étant à la charge du salarié. Le salarié qui quitte l’entreprise pourra conserver les avantages de cette complémentaire pendant 12 mois maximum (portabilité des droits).

Pour les contrats conclus ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020, le panier de soins doit fournir la couverture minimale suivante :

  • Remboursement du ticket modérateur pour tous les actes pris en charge par l’Assurance Maladie (sauf pour les médicaments remboursés à 30 % ou 15 %, l’homéopathie et les cures thermales) ;
  • Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
  • Prise en compte du 100 % santé optique et dentaire, sans reste à charge et à hauteur des frais exposés par l’assuré, pour les verres et les montures appartenant à une classe à prise en charge renforcée et pour certains soins dentaires prothétiques ;
  • Remboursement des frais dentaires à hauteur de 125 % de la BR, pour les dépenses autres que celles relevant du 100 % santé dentaire ;
  • Remboursement des dépenses de frais d’optique (deux verres et une monture) autres que celles relevant du 100 % santé optique, par période de deux ans et dans la limite des frais exposés, à hauteur d’un forfait de 100 € minimum pour les corrections simples, 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 € minimum pour les corrections complexes.

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