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Quelle mutuelle choisir quand on est senior : le guide complet

Une fois à la retraite, votre mutuelle n’est plus prise en charge par votre ancien employeur (sauf cas exceptionnels) et celle-ci reste à votre charge en totalité. Si vous êtes en couple cela multiplie par deux le montant des cotisations, ce qui peut représenter un budget conséquent généralement compris entre 200€ et 400€ par mois.

Il est certain qu’il faut absolument se couvrir avec une complémentaire santé lorsque l’on est à la retraite, un âge ou malheureusement les problèmes de santé sont plus courants. Cependant payer cher ne veut pas forcément dire être bien couvert. En effet, au fil des années le montant des cotisations augmente naturellement de l’ordre de quelques pourcents et on peut passer du simple au double en terme de cotisations, et les garanties restent identiques.

Etudier chez soi le sujet des assurances n’est jamais très simple puisque l’on se retrouve souvent face à de nombreux termes techniques et l’on ne sait pas vraiment à quoi peuvent correspondre les niveaux de garanties ainsi que de remboursements. Il peut-être risqué à un âge avancé de changer de mutuelle sans les conseils d’un expert et de se retrouver avec des garanties non adaptées ou non équivalentes. C’est la raison pour laquelle passer par un courtier comme Oracle Assurances peut être pertinent en terme de sécurité et de conseil. Cela peut également vous permettre de trouver une mutuelle avec des garanties équivalentes avec un niveau de cotisations moins élevées.

Nous allons ici vous détailler les différentes garanties généralement présentes dans vos contrats et vous expliquer leur importance afin de vous orienter au mieux et peut être de vous éviter quelques erreurs.

Point de vigilance : De nombreux contrats comportent des limites d’âge au-delà desquelles il n’est plus possible d’adhérer. Celles-ci démarrent souvent à 70 ans. Tous ceux qui choisissent de se passer d’une complémentaire santé pour des questions financières, ne serait-ce que temporairement, doivent en tenir compte pour ne pas être définitivement exclus de la complémentaire santé.

1. La garantie hospitalisation médicale ou chirurgicale

Dans le tableau des garanties de votre complémentaire santé vous trouvez généralement en première position le récapitulatif de vos niveaux de remboursement en ce qui concerne l’hospitalisation ainsi que les frais annexes pouvant s’y adjoindre. Selon la formule que vous aurez choisi vous aurez accès à un niveau de remboursement élevé (200%, 300% etc…), un remboursement intégral ou aucun remboursement.

Voici un exemple de tableau de garanties :

​Vous pouvez constater dans le tableau ci-dessus que certains types de remboursements concernent des secteur « conventionnés » ou « non conventionnés » comme par exemple les frais de séjour et les honoraires des médecins, chirurgiens, anesthésistes et autres spécialistes.

Pour être clair, ce qu’il faut retenir, c’est que les médecins de secteur 1 et 2 appliquent des « tarifs forfaitaires de responsabilité » et sont donc « moins chers » que les médecins non conventionnés. Alors que les praticiens non conventionnés (qui n’adhèrent pas à la convention), qu’il s’agisse de généralistes ou de spécialistes, pratiquent des prix libres. L’on dit qu’ils sont « de secteur 3 », par opposition aux médecins de secteur 1 ou 2.

Pour ce qui est des médecins et spécialistes adhérents ou non à l’OPTAM:

L’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d’accès aux soins (CAS) est un contrat signé entre l’Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.

L’OPTAM a pour but d’améliorer l’accès aux soins des patients en :

  • Limitant les dépassements d’honoraires
  • Leur permettant d’être mieux remboursés par leur caisse de Sécurité sociale et leur complémentaire santé.

Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique, qui ont réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d’obstétrique ont la possibilité d’adhérer à l’Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO).

L’OPTAM, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.

CONSEIL : Posez vous la question de savoir si vous allez habituellement en clinique privée ou à l’hôpital public ? Vos spécialistes et praticiens pratiquent-ils des horaires libres ou encadrés ? Est-il adhérent à l’OPTAM ou non ?

Pour ce qui est de la chambre particulière ou chambre seule, les niveaux de remboursement varient fortement et peuvent aller de 10€ à plus de 100€ selon la mutuelle choisie. Certains n’y accordent pas d’importance mais d’autres préfèrent pour des raisons personnelles ne pas partager leur séjour à l’hôpital avec d’autres malades. Dans ce cas il est important de vérifier le niveau de remboursement sur la formule que vous aurez choisi. Autre point, attention à la durée du séjour remboursé en chambre seule qui va généralement de 30 à 120 jours selon les mutuelles.

Enfin, les frais annexes comme la télévision ou le lit accompagnant sont à apprécier au cas par cas selon vos habitudes ou vos craintes et évoluent généralement selon le niveau de la formule choisie. Nous terminerons sur le transport qui n’est rarement pas remboursé mais dont les coûts sont à prendre en considération lors d’un déplacement accepté par le régime obligatoire.

2. Dentaire

Le poste « dentaire » est un des critères les plus importants à étudier sur sa complémentaire santé que l’on soit retraité ou non. Les frais peuvent vite s’envoler dans le dentaire alors autant regarder de très près les garanties de remboursement avant de souscrire.

Exemple de tableau de garanties dentaires

En règle générale nous n’allons pas plus de trois fois chez le dentiste par an, mais selon le tarif que pratique votre dentiste il peut être important pour vous de bien regarder le niveau de remboursement afin de ne pas avoir des dépassements d’honoraires importants à devoir prendre à votre charge.

Là ou il faut surtout être vigilant quand on décide de changer de mutuelle et d’anticiper les futures dépenses. Si vous savez que dans moins d’un an vous allez avoir des dépenses en orthodontie ou en implantologie (deux postes qui ont généralement des niveaux de remboursements pas assez élevés comparativement au coût réel engendré) il est plus que judicieux de prendre en compte cette future dépense qui peut représenter plusieurs milliers d’euros. Cependant certaines mutuelles remboursent de façon très importante l’orthodontie, il est possible également de souscrire à une sur-complémentaire santé afin de rehausser le niveau de certains postes de dépense qui peuvent s’avérer assez faible chez votre mutuelle actuelle. Vous pouvez contacter Oracle Assurances afin de bénéficier d’une étude gratuite de vos besoins et afin de trouver la mutuelle qui vous correspond parfaitement en terme de budget et de garanties.

Attention aussi au plafond dentaire annuel par bénéficiaire qui peut vous empêcher de certains niveaux de remboursement ainsi que des délais de carence qui peuvent être mis en place sur plusieurs mois à la souscription.

Il est important de rappeler que la loi santé zéro reste à charge ou 100% santé peut vous permettre sur des interventions dentaires répondant à certains critères de bénéficier d’une prise en charge totale de votre dépense de santé.

A lire : La réforme 100% santé 2020

3.Optique

Les senior changent en moyenne leurs lunettes tous les 2 à 5 ans. C’est donc une dépense récurrente qui atteint généralement plusieurs centaines d’euros pour la monture seule. C’est un autre poste important de dépense à prendre en compte afin d’éviter les déconvenues le jour ou vous aller changer de lunettes.

Vous pouvez observer sur ce tableau que les remboursements se décomposent en deux classes A et B. Il existe 2 classes pour les équipements optiques :

  • la classe A, qui est sans reste à charge (offre 100% Santé),
  • la classe B, pour laquelle les prix sont libres (hors offre 100% Santé).

Plus précisément pour la classe A :

Chaque opticien devra présenter :

  • Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €.
  •  Au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants en 2 coloris également.
  •  Des verres (amincis, anti-reflet et anti-rayures) et traitant l’ensemble des troubles visuels.
  •  Leurs prix seront plafonnés.

Des bases de remboursement de la Sécurité sociale revalorisées et recentrées sur cette classe pour assurer la qualité des équipements proposés.

 Les contrats responsables devront intégralement les couvrir à compter de 2020.

Pour la classe B :

  • Des tarifs libres.
  •  Une prise en charge des montures dans la limite de 100 € par les assureurs complémentaires.

Vous pouvez retrouver plus de précisions sur le site de l’état dédié à ce sujet : https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/100pourcent-sante/espace-professionnels/les-nouvelles-mesures-optique/article/la-reforme-100-sante-optique

Conseil :Bien regarder les remboursements entre verres dits simples et verres complexes. Pensez aussi à regarder le remboursement des opérations de myopie au laser, ainsi que de possibles plafonnements annuels ou délais de carence.

4. Appareillage (auditif)

Seules 17% des personnes ayant des troubles auditifs sont aujourd’hui appareillées en France. La nouvelle réforme « 100% santé » compte bien faire changer ce chiffre. Tout

d’abord avec une grande compagne de prévention auditive. Aujourd’hui, il est possible de passer un bilan auditif gratuit pour faire le point sur son audition. Un dépistage que le gouvernement veut généraliser. Coté finance, avec ces nouvelles dispositions, le marché français de l’appareillage auditif devient l’un des moins cher d’Europe.

Avec la réforme « 100% santé », les personnes appareillées seront évidemment suivies par un audioprothésiste. Trois rendez-vous la première année ; puis un à deux par an les années suivantes. Les aides auditives, prescrites obligatoirement par un médecin ORL, seront garanties pendant 4 ans. En cas de renouvellement, pour obtenir un nouveau remboursement, il faudra attendre la fin de cette période.

Exemple de prestations de garanties auditif :

Les appareillages auditifs tout comme l’optique et le dentaire bénéficient de la loi « zéro reste à charge ». Les équipements sont divisés en deux catégories d’appareils. Les appareils de classe I et les appareils de classe II.

Les appareils auditifs sont divisés en deux classes :

  • La classe 1 : offrant un appareil auditif apportant une correction minimum et un reste à charge zéro en 2021.
  • La classe 2 : offrant une prothèse auditive comprenant plus de possibilités technologiques. Le « RAC 0 » inclut également une garantie de 4 ans obligatoire et un renouvellement après 4 ans d’usage.

Il est donc important pour vous de savoir quelle catégorie d’appareil vous utilisez pour pouvoir bénéficier d’un taux d’investissement minimum dans ce type d’appareillage.

5. Bien-être (ex : Cures thermales)

Les remboursements de frais de cure thermale par la mutuelle

Il existe 2 types de cures thermales en France. Les cures libres prises en charge à 100 % par le patient. Et les cures prescrites par un médecin (spécialiste ou généraliste) qui bénéficient d’une prise en charge par la sécurité sociale ainsi que les assurances ou mutuelles.

La cure thermale remboursée est néanmoins réglementée, elle ne doit pas dépasser 18 jours et cela une seule fois par an.

Exemple de remboursement de garanties bien-être :

Les conditions de remboursement des cures thermales :

Les régimes de bases participent au remboursement des frais engagés à l’occasion de cures thermales sous certaines conditions :

  • 1. Doit obligatoirement être prescrit par son médecin traitant ou, parfois, par un chirurgien-dentiste pour les affections muqueuses bucco-linguales.
  • 2. Le lieu de la cure dépend de l’affection à traiter : toutes les stations thermales ne traitent pas les mêmes pathologies. Les prestations sont ciblées. C’est le médecin traitant qui détermine la station appropriée en fonction de l’affection dont souffre le patient.
  • 3. L’établissement doit être agréé et correspondre à la liste des orientations thérapeutiques fixées par la sécurité sociale. Et le remboursement des frais engagés est soumis à entente préalable.
  • 4. Il ne peut être effectué qu’un seul et unique séjour en cure thermale par année civile.

Pour ce qui est des médecines naturelles du type ostéopathie, homéopathie, chaque mutuelle propose ou non des forfaits différents qui peuvent évoluer en fonction de votre loyauté. Si ce sont des médecines que vous avez coutume d’utiliser il est important pour vous de bien regarder les forfaits proposés. Certaines mutuelles proposent aussi des « renforts bien-être » permettant d’accentuer et d’augmenter ce niveau de garanties moyennant en général une hausse de quelques euros sur votre cotisation.

Conclusion

Vous avez pu voir tout au long de ces articles qu’une mutuelle ne se choisit pas à la légère quand on est senior ou jeune retraité. Nous savons tous que la retraite est une période de la vie ou le besoin en santé augmente et ou parallèlement les dépenses augmentent aussi. Il est donc important de bien regarder point par point les niveaux de remboursement et ne pas hésiter à contacter un professionnel en complémentaire santé afin d’être bien orienté et de ne pas faire d’erreurs.

Les professionnels d’Oracle Assurances se tiennent à votre disposition du lundi au samedi de 9h à 19h afin de vous apporter les meilleurs conseils et orientations possibles sur vos choix en mutuelle santé.

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